Longkankerscreening en rookstopbegeleiding: het een kan niet zonder het ander

Stel, je bent een man of vrouw van middelbare leeftijd en je hebt dertig jaar lang elke dag een pakje sigaretten gerookt. Tien jaar geleden ben je er na grote inspanningen in geslaagd te stoppen. En op een dag begin je te hoesten en ontdek je bloed op je hoofdkussen. Verder onderzoek met onder meer een CT-scan toont de oorzaak: een gevorderde vorm van longkanker! Ondanks de best mogelijke zorg overlijd je nauwelijks zes maanden later. Was er in de voorgaande jaren maar een dergelijke scan gebeurd, dan was de ziekte misschien nog behandelbaar geweest…

Het tragische lot van vele ex-rokers ontbreekt in de column die Marleen Finoulst eerder in Eos publiceerde. Als Vlaamse Werkgroep Longkankerscreening waarderen wij het werk van collega Finoulst, die gezondheidswerkers én het publiek al vele jaren door middel van ‘evidence’ probeert te leren wat zinvol is en wat niet in de geneeskunde. In haar recente artikel over zin en onzin van longkankerscreening mist zij naar onze mening echter het punt.

Screening is geen middel om kanker te voorkomen, wel om de ziekte in het vroegtijdige stadium 1 te ontdekken en te behandelen. Van patiënten bij wie longkanker wordt ontdekt in stadium 1 is bijna driekwart na vijf jaar nog in leven. Van de honderd patiënten met longkanker in stadium 4 overleven er na vijf jaar amper drie! Dat zijn cijfers die indrukwekkender zijn dan bij borstkanker, waarvoor wél landelijk wordt gescreend.

In het voorbije jaar zijn de resultaten gepubliceerd van een aantal Europese gerandomiseerde klinische studies naar longkankerscreening met een lagedosis-CT-scan bij actieve en voormalige rokers. Hun kenmerken en resultaten werden vergeleken met die van de Amerikaanse National Lung Screening Trial (NLST). Deze en andere resultaten hebben aanleiding gegeven tot meerdere systematische reviews en meta-analyses. Op basis van een systematische review van 7 studies met in totaal 86.486 patiënten, besloot de US Preventive Task Force dat de sterkte van de evidentie in het voordeel van longkankerscreening met CT-scan hoog is. Drie afzonderlijke meta-analyses van 7-8 studies met meer dan 80.000 deelnemers toonden een vermindering van de sterfte door longkanker na gemiddeld 10 jaar met 17 tot 19%. Niet in alle studies werd echter een afname van de totale sterfte aangetoond, iets wat collega Finoulst terecht opmerkt. Dat een dergelijk voordeel niet kon worden aangetoond, is het gevolg van het design van die studies, waarvan de aantallen niet voorzien waren om een dergelijk verschil aan te tonen. Een vermindering van de totale sterfte aantonen, zou de inclusie van honderdduizenden patiënten vergen, wat financieel en organisatorisch niet haalbaar is. Kort gezegd: dat door het opzet van de studies een verschil in totale sterfte niet kon worden aangetoond, betekent niet dat het er niet is!

Rookstopbegeleiding

Terecht stipt Marleen Finoulst aan dat rookstop een belangrijk instrument is ter voorkoming van longkanker en andere, door roken geïnduceerde ziekten. Het is echter geenszins de bedoeling dat gerichte screening het stoppen met roken overbodig maakt, integendeel: rookstopbegeleiding maakt integraal deel uit van het screeningprogramma! Een deel van de te screenen populatie bestaat echter uit voormalige zware rokers, die geen behoefte hebben aan rookstopbegeleiding, maar wel een reëel risico lopen, zoals we in onze inleiding al aangaven.

Diverse kostensimulaties, verricht op grote Europese reeksen, suggeren dat longkankerscreening kosteneffectief is. Wat met het risico van door straling geïnduceerde kanker? De gerandomiseerde studies waarover collega Finoulst spreekt, zijn tien tot twintig jaar geleden opgestart. Ondertussen worden ‘ultra-low-dose’-technieken ontwikkeld, waardoor de stralingsdosis vergelijkbaar is met de zeer lage dosis van een klassieke thoraxfoto. Dit vermindert het risico van stralingsschade. Door het gebruik van een zogenaamd ‘volumetrisch algoritme’ wordt bovendien de kans op fout-positieven (knobbeltjes in de longen die niet kwaadaardig zijn) sterk verlaagd. De verwachting is dat artificiële intelligentie het mogelijk zal maken om de diagnostische performantie nog te verhogen zonder kwaliteitsverlies.

Negatief imago

De vraag is niet meer of, hoe en wie er voor longkanker moet gescreend worden, maar wel wanneer we dit geïmplementeerd krijgen. Europa staat aan het begin van een implementatietraject waarbij vele hordes dienen overwonnen. Eén van die hordes is het negatieve imago van longkanker, als een ziekte die rokers zichzelf op de hals hebben gehaald. Nochtans blijkt uit een nog niet gepubliceerde enquête van de Universiteit Antwerpen dat ook mensen die nooit hebben gerookt het idee van longkankerscreening genegen zijn.

Ook in Vlaanderen wordt het tijd om af te stappen van een kritisch afwijzende houding en te investeren in implementatie. Hierbij is het van belang om de toegevoegde waarde te erkennen van de volumetrische CT-scan met lage dosis stralen in combinatie met rookstopbegeleiding. Rokers en ex-rokers kunnen door screening een gruwelijk lot ontlopen. Voor actieve rokers moet screening bovendien het teachable moment worden dat een rookstop uitlokt.

Jan van Meerbeeck, Kristiaan Nackaerts, Annemiek Snoeckx, Guido Van Hal, Jan Bosmans, namens de Vlaamse Werkgroep Longkankerscreening.